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药品不良反应/事件报告表

个人信息：: 姓名： *; 性别：; 出生年月： *; 电话： *

用药信息: 药品名称： *; 批号：*; 用法用量： *; 治疗疾病： *; 用药开始时间： *; 不良反应发生时间： *

不良反应/事件结果: 不良反应/事件结果：; 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻：; 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？

过程描述: 感谢您的信息反馈，我们每月会选取2位反馈明星，邮寄纪念品给您，请确保联系方式畅通。; 药物警戒电话：0535-3975221 反馈邮箱地址：BFPV@dcb-group.com; 药品不良反应/事件报告表（填写版）点击下载

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